Em 1992, um pesquisador francês chamado Serge Renaud publicou um artigo na revista The Lancet que se tornou um dos estudos mais influentes da história recente da nutrição. Uma observação de Renaud era simples e sedutora: os franceses comiam queijo, manteiga e foie gras em grande quantidade, mas morriam menos de doença cardíaca. Já outros países, com culturas gastronômicas bem mais saudáveis, não tinham o mesmo tipo. O que poderia explicar essa “injustiça” para aqueles que resistem a essas tentativas gordurosas pensando em proteger a saúde?
Para o pesquisador, a resposta foi na taça de vinho tinto que acompanhava o jantar. Nascia ali o “Paradoxo Francês” — e, com ele, uma das ideias mais rigorosas da saúde pública contemporânea: a de que beber vinho moderadamente faria bem ao coração. Os apreciadores de vinho abraçaram com paixão essa nova filosofia que era a combinação perfeita: prazer, bem-estar e vida saudável. Sem falar na indústria mundial do vinho, que passou a lucrar muito mais com a imagem da “bebida que protege o coração”.
Trinta e tantos anos depois, essa ideia está sendo destruída. Pouco a pouco, novos cientistas e novos estudos muito mais aprimorados foram revelando que a história não era bem assim. Nossa reportagem traz as principais vozes que explicam essas “reviravoltas” da ciência: um epidemiologista que mede com precisão matemática o quanto podemos confiar em cada evidência; um psiquiatra que vê, todos os dias, o custo humano do “só uma taça”; e uma médica especialista em evidências científicas que explica por que estudos como o de Renaud nasceram condenados a serem revistos.
Uma curva que significa “tanto faz”
A epidemiologista Emmanuela Gakidou, do Instituto de Métricas e Avaliação em Saúde (IHME) da Universidade de Washington, liderou um dos esforços mais ambiciosos já feitos para colocar números e complementar em cada afirmação sobre álcool e saúde. O estudo, publicado em junho deste ano na revista Nature, é conhecido como Burden of Proof (“ônus da prova”) e avaliou 20 estágios de saúde diferentes, todos relacionados ao consumo de álcool. Álcool e diabetes, álcool e câncer, álcool e demência e outros desfechos pesquisados receberam uma nota de zero a cinco estrelas — uma espécie de concentração de confiabilidade da evidência científica.
E é aqui que o Paradoxo Francês começou a perder de lavado. Ao analisar, com base em estudos ao redor do mundo, a relação entre consumo pouco de álcool e doença cardíaca isquêmica, a equipe de Gakidou encontrou algo curioso: em doses baixas a moderadas, o risco parecia cair um; mas logo voltava a subir. E quanto mais a pessoa bebê, maior o risco poderia. Além da forma dessa curva, o que preocupava também era uma incerteza: a margem de erro calculada na pesquisa era larga o suficiente para incluir a possibilidade de que não exista proteção alguma. Ou seja: não foi possível comprovar, com segurança, que o álcool protege o coração. A relação recebeu apenas uma estrela, que é a nota mais baixa da escala usada no estudo: sinal de evidência fraca, que “não deve ser tratado como definitivo”, nas palavras da própria pesquisadora.
O contraste com outros estágios é o que dá a essa história uma força ainda maior. Vários tipos de câncer, avaliados pelo mesmo método, receberam classificações de até cinco estrelas — a nota mais alta do estudo foi atribuída a um tipo específico de câncer de faringe. Ali, a associação entre álcool e risco é consistente o suficiente para ser considerada praticamente inquestionável. É um contraste que o próprio Gakidou diz que não é tão nítido, porém suficiente para afirmar que o problema não é uma linha divisória simples entre “coração incerto” e “câncer certo”, mas uma escala de confiabilidade que varia até o fim.
O que explica essa inconsistência específica no caso cardiovascular? Um dos principais suspeitos, segundo Gakidou, é o chamado “efeito do bebedor saudável”: um viés clássico da epidemiologia observacional. São estudos que comparam bebedores moderados a “não bebedores”. O problema é que esses estudos frequentemente misturam, no mesmo grupo, ex-bebedores que pararam por causa de alguma doença ou abstêmios que já tinham problemas de saúde. O resultado é que os bebedores moderados acabam parecendo artificialmente mais saudáveis — não porque o álcool os protege, mas porque o grupo de comparação já estava, logo de início, em pior estado.
O estudo do IHME encontrou, de fato, pequenas reduções de risco relativo ao diabetes tipo 2 e demência em consumo baixo a moderado — mas com apenas duas estrelas de confiabilidade. Emmanuela Gakidou é enfática ao dizer que isso não deveria ser lido como um incentivo ao consumo: nos mesmos níveis de consumo em que esse suposto benefício surge, o risco de vários cânceres começa a aparecer. Seria como ganhar de um lado para perder do outro. A conclusão de que ela chega não é o “álcool zero” categórico que se ouve de outros especialistas, mas uma afirmação extremamente cuidadosa: “não existe uma mensagem simples” sobre álcool e saúde, e a ciência deve se comprometer a atualizar constantemente suas recomendações à medida que a evidência evolui. Um epidemiologista afirma também que não podemos fingir uma certeza de que os dados não são sustentáveis.
“O álcool é tóxico”: uma visão sem meio-termo
Se a Dra Gakidou representa uma nuance quantitativa, o psiquiatra Ronaldo Laranjeira, da UNIFESP e fundador da Unidade de Pesquisa em Álcool e Drogas (UNIAD), representa a urgência clínica: para ele, que atende pacientes há décadas e viu de perto o custo humano da dependência, a mensagem precisa ser mais direta: “o álcool é tóxico”. As pessoas não gostam de ouvir isso, mas é tóxico para o cérebro, é tóxico para o intestino.
Laranjeira concorda que a ciência mudou. Por décadas, lembra ele, a própria Organização Mundial da Saúde endossava a ideia de que até três doses diárias para homens e uma para mulheres eram seguras. Ele participou de reuniões internacionais sobre o tema e viu, de dentro, como essa posição se sustentava em bases frágeis: falta de evidência epidemiológica robusta, somada à influência direta da indústria do álcool. Laranjeira afirma que isso é acontecia inclusive dentro de organismos como a própria OMS (Organização Mundial da Saúde), e entre pesquisadores acadêmicos financiados pelo setor, mesmo nos Estados Unidos.
O dado que o psiquiatra cita com mais frequência é o do câncer de mama: segundo ele, uma mulher que bebe uma taça de vinho por dia tem um risco cerca de 11% maior de desenvolver a doença — um número que, segundo o próprio especialista, surpreendeu até colegas médicos quando começou uma circular. Até então, a associação entre álcool e câncer, especialmente os de laringe, trato digestivo e mama, era pouco discutida.
A comparação que Ronaldo Laranjeira faz repetidamente é com o cigarro: assim como o fumante de hoje convive com o “conflito interno” de saber que o cigarro mata mas continue fumando, o consumidor de álcool também vai, aos poucos, tendo que conviver com uma informação que incomoda. A diferença, segundo ele, é de ritmo: uma virada de atitude sobre o tabaco levou décadas de campanhas de saúde pública insistentes. Essa mesma virada sobre o álcool pode ser mais rápida agora (turbinada pelas redes sociais), mas só se médicos generalistas, cardiologistas e clínicos, não apenas especialistas em dependência, também assumem essa nova evidência no consultório. “Ainda tem médico que fala por aí que uma taça de vinho por dia faz bem”, ele lamenta. “As evidências não sustentam mais essa recomendação.”
Para Laranjeira, a questão vai além da dose. Ele insiste na diferença entre toxicidade e tolerância: alguém que bebe um pouco durante a semana mas consome dez ou doze cervejas em um único fim de semana está se expondo a um pico de toxicidade, mesmo sem se considerar dependente. E lembra que a tolerância ao álcool, que é a capacidade do organismo de “aguentar” doses cada vez maiores sem passar mal, já é, técnico, um componente inicial da dependência. O conceito de epigenética, explicado, ajuda a entender por que duas pessoas podem com a mesma genética de risco ter destinos diferentes: o comportamento e o ambiente podem “acender” ou manter genes “adormecidos” ligados à dependência.
Mas por que a ciência “muda de ideia”?
Entender por que o “Paradoxo Francês” deveria nascer, virar consenso popular e depois ser desmontado é, em grande medida, uma questão de metodologia – e é aqui que entra a médica Rachel Riera, professora da UNIFESP, também membro da Cochrane – uma das maiores referências mundiais em medicina baseada em evidências.
Riera começa por uma limitação que poucos leigos determinam: perguntas sobre fatores de risco, como “álcool causa doença cardíaca?”, simplesmente não podem ser respondidas por um ensaio clínico randomizado – que seria o padrão-ouro da pesquisa médica. Por razões éticas lógicas, nenhuma comissão aprovaria um estudo em que pesquisadores dividissem pessoas em grupos e as instruíssem a consumir, ou não, determinada quantidade de álcool para serem avaliadas. Seria um desenho de estudos perfeito que não fosse a intervenção de usar uma substância tóxica para fazer a comparação. Restam, então, os estudos observacionais: são os coortes que acompanham grandes situações ao longo do tempo, ou estudos de caso-controle, mais rápidos e baratos, mas também mais sujeitos a vieses.
O problema central desses desenhos, explica Rachel Riera, é a ausência da proteção que a randomização oferece. Em um ensaio analisado, os grupos comparados são geralmente semelhantes. A única diferença é a intervenção estudada: um remédio, um alimento, um tipo de exercício físico. Mas em um estudo observacional, isso não existe: quem bebe mais vinho também pode, por exemplo, comer mais embutidos, alimentos que a própria OMS já associa a um maior risco de câncer. Será que o efeito obtido vem do álcool ou do bacon? Não dá para saber com certeza — e é esse tipo de fator de confusão que torna a causalidade, no sentido mais específico do termo, quase impossível de estabelecer esses estudos.
Daí a inconsistência estrutural do estudo de Renaud, o do “paradoxo francês”, segundo Riera: A observação de que os franceses bebiam muito vinho e tinham menos doença cardíaca comparava cidades inteiras. Não se sabia que aquelas pessoas tinham um perfil genético diferente, um padrão alimentar mais amplo, mais atividade física. “É como se fosse um grande estudo observacional gigante e sem controle nenhum”, resume. Aplicando os critérios clássicos de causalidade em epidemiologia, conhecidos como critérios de Bradford Hill, poucos deles de fato se sustentam no caso do vinho francês.
Essa fragilidade metodológica intrínseca, argumenta Riera, é o que explica os “vaivéns” que tanto irritam o leigo público. Hoje o ovo faz mal, amanhã faz bem; hoje o vinho protegido, depois não protege mais. Não é que a ciência seja instável ou pouco confiável: é que esse tipo específico de pergunta de pesquisa está condenado, por razões éticas, a depender de desenhos de estudo mais fracos. Quando surgem pesquisas maiores, mais longas e com melhor controle de variáveis de confusão, a interpretação inicial tende a ser revista. A revisão, nesse sentido, não é uma falha da ciência: é o processo funcionando como tem que ser.
Do bar ao consultório: o que fazer com essa informação
Se a ciência básica sobre o álcool mudou, o que fazer com isso na prática, num país como o Brasil? Aqui os três especialistas “conversam” de maneira bem instrutiva:
O psiquiatra Ronaldo Laranjeira, que também estuda política pública, lembra que o Brasil tem hoje cerca de 1 milhão de pontos de venda de álcool e nenhuma regulamentação equivalente à que existe nos Estados Unidos, onde a venda para menores de 21 anos é lei consolidada e fiscalizada há décadas. Ele cita um estudo de sua própria equipe, prolongado em Diadema, na Grande São Paulo, há cerca de quinze anos: quando o município fechou os bares às 23h, a mortalidade por morte violenta caiu de forma expressiva numa cidade que tinha índices de homicídio próximos de 112 por 100 mil habitantes. O trabalho, publicado no American Journal of Public Health, é hoje uma das referências mais citadas de sua equipe — e ilustra, segundo ele, como o consumo fora de casa, em bares, carrega um risco de violência e acidente muito diferente da imagem romântica da taça de vinho no jantar em família que o próprio “Paradoxo Francês” ajudou a consagrar.
A comparação que Laranjeira traçou com o tabaco revelou o tamanho do desafio: entre os anos 1980 e 1990, uma política de controle do cigarro liderada pelo Ministério da Saúde ajudou a derrubar a proporção de consumidores no Brasil de 30-35% para os atuais 12%. Para o álcool, nunca houve um esforço equivalente. Uma tentativa de restringir a propaganda, no início dos anos 2000, reuniu meio milhão de assinaturas e não avançou no Congresso.
Mais recentemente, o mesmo tipo de resistência regulatória tem aparecido em outro debate: o das apostas esportivas online. Para Laranjeira, o contraste entre a velocidade da social causada pelas “apostas” — que já provocou movimentos até o setor bancário diante do impacto financeiro imediato sobre as famílias — e a lentidão da resposta ao álcool é revelada. O sofrimento causado pelo excessivo consumo de álcool dentro das famílias brasileiras, em segundo lugar, é provavelmente maior em escala do que as apostasias, mas se acumula de forma menos visível, sem afetar o sistema financeiro da mesma maneira dramática — e por isso gera menos pressão por mudança.
Talvez a comparação mais útil para o leitor que não é cientista seja a que já se tornou clichê, mas continua sendo precisa: a do ovo e do colesterol. Por décadas, recomendo evitar ovos por medo de aumentar o colesterol. Hoje sabemos que essa relação é bem mais complexa do que se pensou, e as diretrizes mudaram: é que a ciência aprendeu mais e ajustou as recomendações. Foi exatamente isso que aconteceu também com o consumo de vinho.
O Paradoxo Francês não foi uma mentira ou uma fraude. Foi uma hipótese razoável, gerada por uma observação real, testada com as ferramentas metodológicas disponíveis à época. Essas ferramentas, como explica Rachel Riera, eram estruturalmente incapazes de isolar a causa verdadeira por trás da visão observada. Levou mais de trinta anos e uma nova geração de métodos estatísticos como o framework Burden of Proof, citado antes desta reportagem, para que a ciência pudesse dizer, com um grau de confiança muito maior, o que de fato sustenta ou não essa relação.
A responsabilidade de comunicar essa incerteza, insiste Emmanuela Gakidou, não deveria recair sobre o público. “Precisamos declarar claramente o quão incerto é um achado, em vez de deixar que o público e a mídia tenham que interpretar isso”, diz ela. “Uma estimativa não deveria ser publicada sem uma explicação clara sobre o quanto de confiança ela merece.”
O “sonho” do paradoxo francês acabou?
A ideia de que não existe uma dose totalmente segura de álcool é respaldada por diferentes organismos de saúde e pesquisa. A Agência Internacional de Pesquisa em Câncer (IARC), vinculada à OMS, classifica as bebidas alcoólicas como carcinogênicas para humanos, com evidências de associação causal com pelo menos sete tipos de câncer. Em 2023, a OMS já havia reforçado que não é possível estabelecer uma quantidade de consumo de álcool que possa ser considerada segura para a saúde, especialmente em relação ao risco de câncer, já que mesmo pequenas quantidades podem ser prejudiciais.
O fim do “paradoxo francês” pode não ser uma sentença, mas uma correção de rumor. Não existe um número mágico — isso vale para o álcool, como vale para tantas outras questões de saúde que a ciência ainda está ajustando. Mas sabemos que também não é a mesma coisa beber uma taça de vinho por semana e uma garrafa por dia. Não é questão de pânico em torno da abstinência. Mas talvez parar para pensar o que é possível trocar por uma…duas… ou três taças de vinho. E decidir, de olhos na ciência e em torno de si mesmo e seus hábitos, o que fazer.
Tatiana Ferraz
