O que torna uma tecnologia em saúde custo-efetiva?

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O que torna uma tecnologia em saúde custo-efetiva?

Se um dia a ciência correu uma prova de poucos metros, hoje ela enfrenta uma maratona. O volume de pesquisas e descobertas não apenas cresce, mas também tem seu ritmo acelerado por novas ferramentas, especialmente as apoiadas por inteligência artificial. Em 2022, foram registrados no mundo 2,8 milhões de novos estudos, um aumento de quase 50% em relação ao volume de sete anos antes1.

Em saúde, novos medicamentos, terapias e diagnósticos podem ir muito além de impactar a vida de um paciente. Podem transformá-la e, em alguns casos, salvá-la, especialmente em áreas nas quais os primeiros tratamentos ainda estão em desenvolvimento. Ainda assim, esses avanços precisam percorrer um caminho rigoroso, marcado por etapas e normas regulatórias. A decisão sobre quais tecnologias serão incorporadas aos sistemas de saúde, e para quais públicos, passa por uma metodologia estruturada conhecida como Avaliação de Tecnologias em Saúde (ATS). Trata-se de um campo multidisciplinar, baseado em evidências, que analisa as implicações clínicas, sociais, éticas e econômicas do desenvolvimento, da difusão e do uso de tecnologias em saúde.2.

A ATS tem o papel de fornecer aos tomadores de decisão informações hierarquizadas sobre as implicações clínicas, econômicas, sociais e legais da disponibilização de um novo medicamento, ferramenta diagnóstica ou terapia3, e é utilizada por instituições consagradas, como o National Institute for Health and Care Excellence (NICE), do Reino Unido, e a Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), do Canadá.

O médico oncologista e especialista em ATS, Stephen Stefani, enfatiza que o processo precisa seguir regras claras, especialmente diante de sistemas de saúde que operam com recursos finitos.

“Hoje enfrentamos um desafio central: o orçamento não acompanha o ritmo de incorporação de novas tecnologias. Enquanto tentamos expandir, com dificuldade, os recursos destinados à saúde, as necessidades e a oferta de novas soluções avançam em uma velocidade muito maior. Trata-se de um problema global. Diante disso, países com maior responsabilidade orçamentária estabelecem critérios de Avaliação de Tecnologias em Saúde para definir prioridades e direcionar recursos, buscando beneficiar o maior número possível de pessoas pelo maior tempo possível”, observa.

Já o médico e fundador do Grupo Sonhe Oncologia e Hematologia, André Sasse, avalia que há um amadurecimento das agências brasileiras nos processos de ATS. “Vemos uma evolução consistente na qualidade dos relatórios técnicos nos últimos anos. Em oncologia, passamos mais de uma década com baixíssima incorporação de tecnologias no SUS. Nos últimos anos, no entanto, esse cenário começa a mudar, com recomendações mais frequentes da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde para a adoção de novas tecnologias”, afirma.

Como integrante da diretoria da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica, Sasse destaca que a entidade tem buscado assumir um papel mais ativo nesse processo. Segundo ele, foi desenvolvido um índice de priorização assinado por oncologistas, com o objetivo de apoiar decisões técnicas de incorporação.

Uma tecnologia, muitos benefícios

“O maior avanço que a oncologia observou neste século é, provavelmente, a capacidade de identificar com mais precisão o perfil de cada paciente”, afirma Stephen Stefani. No câncer de mama, essa já é uma realidade graças a ferramentas diagnósticas como o teste Oncotype DX Breast Recurrence Score®, um teste genômico indicado para pacientes HER2 negativo e receptores hormonais positivos, capaz de identificar quais pacientes podem evitar a quimioterapia como tratamento adjuvante após a cirurgia.4

“Detectar precocemente o perfil da paciente é fundamental. O teste Oncotype DX® permite essa estratificação e, em cerca de dois terços dos casos, evita a indicação de quimioterapia. Trata-se de uma vantagem importante ao poupar a paciente de um tratamento mais tóxico. Vale a pena? Depende do custo do teste. Esse equilíbrio e essa racionalidade são centrais na tomada de decisão”, complementa o oncologista.

Sasse também observa que a decisão de incorporação precisa ser equânime, mas pondera que ferramentas diagnósticas não devem ser avaliadas pelos mesmos parâmetros aplicados a medicamentos ou terapias.

“Em uma avaliação de testes genômicos em câncer de mama, como esse, que acabou não sendo incorporado, a justificativa foi a ausência de evidência robusta de ganho em sobrevida livre de doença. Esse argumento, no entanto, é parcialmente desalinhado com a natureza do teste. A função de um diagnóstico não é necessariamente gerar ganho direto de sobrevida, mas orientar a conduta clínica. São outros desfechos que precisam ser considerados, dentro do que é possível avaliar em estudos clínicos”, afirma André Sasse.

Quando o teste Oncotype DX Breast Recurrence Score® indica baixa probabilidade de recidiva, o principal benefício está na mudança da conduta médica previamente estabelecida, evitando a toxicidade e os efeitos adversos da quimioterapia em pacientes cujo benefício seria mínimo ou inexistente no contexto adjuvante pós-cirúrgico. Isso se traduz em ganho de qualidade de vida e retorno mais rápido às atividades cotidianas.

No Brasil, no entanto, o teste não é ofertado pelo SUS nem está incluído no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o que significa que não possui cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

A visão das agências internacionais

No Reino Unido, o teste Oncotype DX® é coberto pelo sistema público de saúde, e em 2024 o NICE recomendou o uso expandido do teste para pacientes que apresentam até três linfonodos positivos e já passaram pela menopausa5. Um recente estudo multicêntrico realizado de maneira independente pelo Reino Unido trouxe dados importante para o apoio à decisão. Após acompanhar 680 mulheres com câncer de mama inicial com linfonodos positivos, a pesquisa confirmou que o uso do teste Oncotype DX® leva a uma redução de 51,5% em quimioterapia desnecessária, além de gerar economia para o NHS (Serviço Nacional de Saúde do Reino Unido), calculada em £787 por paciente6.

No Canadá, o teste Oncotype DX Breast Recurrence Score® é financiado pelo sistema público para pacientes com câncer de mama em estágio inicial, receptor hormonal positivo e HER2 negativo, incluindo casos com linfonodos negativos e com até três linfonodos positivos 7.

O especialista em ATS Stephen Stefani alerta que estudos de custo-efetividade e farmacoeconomia são construídos a partir de contextos econômicos e populacionais específicos, e que o Brasil ainda carece de dados estratégicos dessa natureza.

“Estudos conduzidos em outros países podem ajudar na construção do raciocínio, mas, para que sejam válidos no Brasil, precisam ser adaptados à realidade local. A lógica que se aplica ao Canadá ou ao Reino Unido reflete as condições econômicas desses países. Quando transposta para o Brasil, nem sempre se sustenta. Por isso, é fundamental produzir dados de ATS no próprio país”, afirma.

Nesse contexto, é importante diferenciar tecnologias cost-saving daquelas consideradas custo-efetivas. No primeiro caso, há redução direta de custos para o sistema de saúde. No segundo, trata-se de uma análise comparativa em que os custos são confrontados com desfechos clínicos, buscando identificar alternativas que ofereçam melhores resultados em saúde em relação aos recursos empregados8.

André Sasse ressalta que o cuidado não deve se limitar à reprodução de estudos internacionais, mas também considerar as diferenças regionais dentro do próprio país, onde os contextos de acesso e custo variam significativamente.

“Há modelos que apontam economia ao reduzir o uso desnecessário de quimioterapia e os eventos adversos associados. No entanto, os resultados variam bastante, tanto no Brasil quanto em outros países. Talvez a leitura mais adequada seja a de que o teste é custo-efetivo e pode, em alguns cenários, gerar economia, mas isso depende do contexto e, sobretudo, do preço. Hoje, o principal argumento não é apenas economizar, mas tratar melhor as pacientes e evitar toxicidade sem perda de benefício”, avalia.

O teste no sistema brasileiro

Segundo, Daniella Márcia Maranhão Bahia, diretora do Grupo Fleury, essa mudança de percepção tem sido cada vez mais observada entre operadoras que optam por disponibilizar a ferramenta diagnóstica a seus beneficiários. O laboratório é parceiro na oferta do teste no Brasil.

“Existe um nítido crescimento da adoção do teste, claro, nós temos também uma força de venda com expertise para visitar os médicos, para levar essa tecnologia, esse é um teste que o maior volume de vendas é particular, mas algumas operadoras nos contataram, nós temos hoje seis operadoras que contratam o teste com o grupo e isso tem crescido, porque a gente leva os dados de farmacoeconomia, os artigos científicos e eles observam valor na tecnologia”, afirma.

A executiva também credita esse cenário ao fato de que o grupo tem muitos profissionais capacitados para ofertar o serviço.

“Eu ressaltaria a importância da parceria de duas empresas que tem muito claro a excelência do cuidado para entregar o melhor para o paciente. Temos uma equipe focada em mama, uma equipe médica, uma equipe de patologia que tem expertise em mama, isso tudo nos fortalece nessa parceria e na execução, nossa capacidade logística, afinal estamos em quase 12 mil municípios no país, tudo isso é importante”, observa Daniella.

O Fleury também participa de estudos de farmacoeconomia sobre o Oncotype DX, a exemplo do intitulado “Redução substancial da quimioterapia adjuvante com o uso do teste de 21 genes para o manejo do câncer de mama em estágio inicial em um hospital público no Brasil”9, conduzido com pacientes tratadas no Hospital Pérola Byington e na Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

Foram 179 mulheres incluídas no estudo, com resultados significativos: “antes do teste para 21 genes, 162 das 179 (91%) pacientes foram encaminhadas para quimioterapia. Após os testes, 117 dos 179 pacientes (65%) tiveram alterações na recomendação de quimioterapia: 112 (63%) que inicialmente receberam recomendação de quimioterapia passaram a receber apenas terapia hormonal, e cinco (3%) que inicialmente receberam recomendação apenas de terapia hormonal passaram a receber quimioterapia combinada com terapia hormonal. Após o teste de 21 genes, 99% dos médicos relataram grande confiança em suas recomendações de tratamento”10.

Perspectiva de ampliação do acesso no país

Para Stephen Stefani, o Brasil ainda está em um processo de amadurecimento quando comparado a países como o Reino Unido. Ele também aponta a necessidade de revisar a forma como as novas tecnologias em saúde são precificadas no país.

“A nossa forma de precificação é transparente e, em princípio, correta, mas não consegue capturar a real capacidade de pagamento do sistema. Hoje, partimos do menor preço de uma cesta de países, o que não significa que esse seja o valor adequado para a nossa realidade. Além disso, nesses países, o preço registrado nem sempre reflete o preço efetivamente pago, já que, em compras centralizadas, existem acordos confidenciais que reduzem significativamente os valores. Se não houver uma reengenharia do sistema, corremos o risco de elitizar a medicina, restringindo o acesso a um grupo muito pequeno. O grande desafio é encontrar um equilíbrio entre valores que o sistema consiga sustentar e o acesso da população às tecnologias”, afirma.

Sob outra perspectiva, André Sasse avalia que um caminho possível é a padronização de linhas de cuidado, desde o diagnóstico até o cuidado paliativo. “Com isso, conseguimos enxergar melhor os ganhos de eficiência para o sistema e, ao mesmo tempo, qualificar o cuidado. A iniquidade surge quando o atendimento é fragmentado, com diferentes gargalos entre regiões e serviços. É preciso fortalecer a regulação e a capacidade instalada das especialidades envolvidas no cuidado oncológico. Isso facilita a incorporação de diagnósticos de precisão e permite uma melhor estratificação dos pacientes ao longo da jornada. O mesmo vale para a saúde suplementar, que também é bastante fragmentada. Sistemas mais integrados, com linhas de cuidado bem definidas e modelos de remuneração baseados em desfechos clínicos, tendem a ser mais sustentáveis”, afirma.

Diante de ferramentas cada vez mais inovadoras e capazes de personalizar o cuidado, a medicina enfrenta um desafio estrutural. Não é possível frear a inovação, mas também não é sustentável manter tecnologias disponíveis sem garantir acesso amplo. O avanço do setor depende de uma construção coletiva que consiga equilibrar sustentabilidade econômica e acesso real para os pacientes.