Uma pessoa idosa começa a apresentar sinais de apatia. Fala pouco, falha a memória, parece alheia. A família logo pensa nos primeiros indícios de demência ou Alzheimer. Mas esses sintomas podem ser de uma depressão — que, ao contrário de outras doenças comuns na velhice, tem tratamento e pode aliviar o sofrimento de quem tem e de quem cuida.
O problema é que, na prática clínica, essa distinção não é fácil. Diante de um idoso que esqueceu compromissos, perdeu o interesse pelas coisas e ficou “mais devagar”, a primeira hipótese costuma ser a demência porque é a mais temida, a mais conhecida. A depressão, quando aparece nesse cenário, acaba subestimada.
A principal preocupação vem dos próprios instrumentos usados para rastrear depressão em idosos: eles perdem precisão exatamente nos pacientes que já têm comprometimento cognitivo — a população que mais precisaria de um diagnóstico certeiro. Como descobrir uma doença se o próprio instrumento falha justamente com quem não consegue responder por completo? Esta reportagem ouviu especialistas que lidam diariamente com esse dilema.
Primeiro alerta: o que a família vê — e o que, de fato, está acontecendo
Jefferson Folquitto, psiquiatra do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da FMUSP (IPq-HCFMUSP) e autor de doutorado sobre sintomas depressivos em pacientes com demência, aponta a anedonia como um dos sinais mais confiáveis de que se trata de humor, não de cognição: “um desânimo importante, uma falta de prazer pelas coisas.” É também onde o erro pode aparecer: a lentificação do pensamento, outro sintoma da depressão, faz a pessoa responder mais devagar, esquecer compromissos. “A memória também vai ficar ruim, porque a atenção, na depressão, está diminuída”, explica. E profissionais de saúde fora da psiquiatria podem muito facilmente confundir os dois quadros.
David Steffens, professor de psiquiatria da UConn Health (EUA) e ex-presidente da American Association for Geriatric Psychiatry, descreve o mesmo fenômeno após duas décadas de pesquisa sobre depressão tardia. Quando a depressão surge pela primeira vez depois dos 60 ou 65 anos, diz, costuma se apresentar diferente da que aparece na juventude. “A experiência às vezes é menos de tristeza e mais de apatia.” Por isso, familiares podem não reconhecer o quadro: “as pessoas dizem que talvez seja só a idade avançando, ou acham que pode ser Alzheimer” — a menos que alguém pergunte sobre sono, apetite, concentração e energia, por exemplo.
Michel Haddad, psiquiatra do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE), diz que o termo mais conhecido para esse quadro é “pseudodemência”. Segundo ele, a designação é da década de 1960 e já está em desuso, porque sugere um prejuízo falso — como se bastasse tratar a depressão para reverter tudo. Na prática, explica, quando a depressão surge pela primeira vez depois dos 60 anos acompanhada de declínio cognitivo, muitas vezes já se trata das manifestações iniciais de uma síndrome neurodegenerativa, com a depressão como parte desse início. Ainda assim, ele descreve a chave clínica mais concreta hoje disponível, antes de exames avançados: dar uma “pista” ao paciente (uma dica ou sussurrar uma sílaba, por exemplo), para ver se isso ajuda a lembrar de alguma coisa. “Na depressão, vemos um déficit mais de evocação, que melhora com pistas; na demência, há mais dificuldade de codificação, de armazenamento. É a diferença entre uma informação mal arquivada e uma que não está guardada pelo paciente”, explica.
Steffens chega a uma constatação semelhante por outro caminho: os testes neuropsicológicos de seus estudos longitudinais. Ele descreve a “metáfora do iceberg”, que é quando a queixa de memória não se confirma no teste. “Quando se trata de depressão, se você realmente forçar a pessoa a lembrar, ela consegue, mesmo que demore um pouco”. Mas quando o déficit é real, confirmado em teste, “pode ser a ponta visível de um processo neurodegenerativo maior que ainda não se manifestou plenamente” — e aí, mesmo com a depressão tratada, o problema de memória tende a persistir.
Parte dessa insistência tem, segundo Steffens, uma explicação biológica: a hipótese da depressão vascular, que completa quase 30 anos em 2026. A ideia é que idosos com depressão tardia de primeiro episódio costumam ter mais lesões vasculares silenciosas no cérebro, atingindo as conexões entre o lobo frontal e as regiões que regulam a emoção — em vez dos sintomas clássicos de um derrame. O resultado são quadros depressivos graves, com maior chance de evolução para declínio cognitivo. Steffens associa o mesmo processo a uma perda de volume do hipocampo, estrutura central para a memória — o que ajuda a explicar por que a depressão tardia às vezes é descrita como possível sinal inicial de um quadro neurodegenerativo: É um risco documentado, não uma certeza diagnóstica.
A psiquiatra geriátrica Salma Ribeiz, pesquisadora do Programa Terceira Idade (PROTER) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da FMUSP, com fellowship na Duke University (EUA), acrescenta um fator que raramente aparece nos raciocínios diagnósticos: o corpo. “Aqui no Brasil a gente também verifica que o quadro clínico dos idosos com depressão é muito caracterizado pela presença de queixas somáticas”. São dores inespecíficas que mudam de lugar e levam o paciente a rodar por prontos-socorros antes de chegar a um psiquiatra. “É comum eles terem poucas queixas emocionais”, diz, “e trazerem principalmente queixas físicas concretas.”
Quando o próprio instrumento de rastreio falha
Se a diferenciação clínica já é difícil a olho nu, o problema se agrava nas ferramentas criadas para ajudar nesse diagnóstico. As escalas mais usadas — como a Escala de Depressão Geriátrica (EDG-15, ou GDS) — dependem, em boa parte, do relato do próprio paciente sobre como ele está se sentindo. É exatamente esse relato que fica prejudicado quando já existe algum grau de comprometimento cognitivo.
Haddad recomenda o uso de escalas simples pelo não especialista — o PHQ-2 e o PHQ-9, que são questionários curtos de autorrelato (2 e 9 perguntas) sobre humor e sintomas depressivos, fáceis serem aplicados por um clínico geral em poucos minutos. Segundo ele, essas escalas têm “uma sensibilidade muito grande para a triagem”, mas servem só como alerta inicial. “Dão uma primeira pista de algo que merece investigação mais apurada, não necessariamente um diagnóstico fechado.”
No Brasil, esse cenário se soma a problemas de acesso e formação. Ribeiz, que também leciona em uma faculdade de medicina, aponta uma lacuna nos currículos: ainda há carga horária ampla para pediatria, ginecologia e obstetrícia. Eram prioridades de décadas passadas quando a população era mais jovem. Ela defende que o rápido envelhecimento da população exige mudanças na formação médica para identificar esses quadros mais cedo. Fora dos grandes centros, diz ela, a escassez de especialistas em psicogeriatria agrava o subdiagnóstico e o subtratamento tanto da depressão quanto dos transtornos neurocognitivos.
Quando o diagnóstico não acerta
O que acontece, na prática, quando uma depressão é tratada como se fosse demência? Para Folquitto, a resposta é direta: “o maior problema é que a pessoa vai continuar deprimida, sofrendo com um diagnóstico de demência que não vai evoluir para uma demência.”
Folquitto compara os dois erros diagnósticos: o mais grave, para ele, é diagnosticar demência em alguém que na verdade tem depressão, porque deixa uma condição tratável sem tratamento e a pessoa continua sofrendo à toa. Ele cita um dado de sua tese de doutorado: usando a Escala Cornell, instrumento para medir sintomas depressivos em pessoas com comprometimento cognitivo, identificou que pacientes com “sintomas depressivos clinicamente relevantes” têm mais prejuízo funcional e são “mais frequentemente institucionalizados… têm maior número de hospitalização.” Achado semelhante ao que Ribeiz descreve para idosos: uma camada de sofrimento que escapa tanto do diagnóstico quanto das estatísticas oficiais.
Steffens descreve a mesma confusão sob a ótica de quem recebe o encaminhamento e adverte que o desfecho nem sempre é simples: depressão e um quadro demencial inicial podem coexistir, com a demência se tornando, ao longo do tempo, o problema dominante.
Haddad chama atenção para um outro lado do problema: nem toda alteração cognitiva em idoso é depressão ou demência. Delírio por infecção, hipotireoidismo, deficiência de vitamina B12, privação de sono e uso de álcool também podem alterar a cognição — o que ele chama de “causas reversíveis de demência”. Elas devem ser descartadas antes de confirmar o diagnóstico. Para ele, é preciso investigar o paciente como um todo, não apenas aplicar uma escala e concluir.
Apesar das dificuldades para rastrear a doença, os quatro médicos apostam em uma conduta que tende a dar certo: tratar a depressão para esclarecer o próprio diagnóstico. Folquitto resume sua conduta na dúvida: “tem sintomas depressivos? Vamos tratar a depressão… uma vez que melhorou, eu revejo a parte cognitiva.” Se o prejuízo permanece mesmo com o humor tratado, é isso que faz ganhar força o possível quadro de demência. Haddad descreve o mesmo protocolo como consenso da especialidade: “na dúvida, tratar a depressão até a remissão… e observar o padrão de resquício cognitivo”, além de recursos como biomarcadores plasmáticos e por neuroimagem, classificados por ele “um instrumento a mais na mesa.”
Steffens defende que a depressão não deveria ser vista como efeito colateral inevitável da velhice. Muita gente convive com múltiplas doenças crônicas sem ficar deprimida. Quando os critérios de depressão maior são preenchidos, existe tratamento eficaz. Reconhecer essa diferença, diz ele, é a chave para não deixá-la passar despercebida.
Barreiras sociais e culturais
Além dos limites técnicos das escalas de rastreio, existe uma camada cultural que influencia o modo como a depressão em idosos é percebida — ou ignorada — aqui no Brasil. Um bom exemplo: Ribeiz descreve a dificuldade que teve em recrutar idosos voluntários para um estudo clínico que oferecia tudo pronto, como consulta marcada, medicação fornecida, transporte de porta a porta. Mesmo assim, a adesão foi baixa. A equipe levantou duas hipóteses: a desinformação (a crença de que “ficar mais isolado, menos envolvido em atividades” faz parte do envelhecimento “normal”) e o “grande estigma em relação a transtornos mentais”, que afasta idoso e família de buscar ajuda.
A religiosidade também aparece nas observações de Ribeiz: é comum que famílias mais religiosas busquem “ajuda espiritual antes da médica” — o que não significa atraso no cuidado, já que membros da comunidade “tendem a identificar quando a pessoa está sofrendo muito… e encaminhar para tratamento médico adequado.” Pertencer a um grupo religioso, diz, parece funcionar como proteção em si. Um contraponto à solidão, “cada vez mais frequente nos lares do mundo todo.”
Os números que Ribeiz traz situam o problema: uma revisão de 2009 encontrou prevalência de 13% de sintomas depressivos significativos em idosos brasileiros; o Estudo Pietá, em Minas Gerais (2019), apontou 25% de sintomas significativos e 11% de depressão maior. No estudo em uma comunidade do qual ela participou, em São Paulo, 7% preenchiam critérios para depressão maior e, somando sintomas clinicamente significativos, a proporção chegou a 42%. “A gente ficou bastante assustado”, relembra.
Onde pode estar a falha? No mesmo lugar da depressão pós-parto
Durante as entrevistas, veio à tona um paralelo que ajuda a explicar por que esse “não desconfiar” persiste: a semelhança com o subdiagnóstico da depressão pós-parto, tema de uma reportagem anterior da MIT Technology Review Brasil. (“O silêncio depois do parto: como a tecnologia pode ajudar a enxergar a depressão que quase ninguém vê”). Em ambos os casos, um médico não especializado em saúde mental — o ginecologista, no primeiro caso; o geriatra ou cardiologista, no segundo — é quem primeiro tem contato com o paciente, e é ele quem, muitas vezes, atribui os sintomas a outra causa: “coisa de ter filho”, no caso da mãe; “coisa da idade”, no caso do idoso.
Haddad concorda: “trata-se do reconhecimento dos transtornos mentais pelo não especialista.” A solução nos dois cenários, diz, passa pela mesma estratégia: difundir escalas de rastreio simples entre generalistas, para que a suspeita inicial seja levantada e encaminhada.
A conclusão que salta aos olhos após tantos relatos dos psiquiatras é que uma doença tratável não deveria ficar sem tratamento só porque, à primeira vista, parece outra doença que ainda não tem cura.
Steffens lembra que muitas pessoas idosas têm vários problemas crônicos e podem achar “normal” ficarem deprimidas. Por outro lado, diz que “a maior parte de quem convive com problemas de saúde nunca desenvolve depressão.” Por isso é preciso ter em mente, segundo ele, que “a depressão não é uma parte normal do envelhecimento.”
Tatiana Ferraz
