Começar um tratamento costuma ser visto como sinal de cuidado. Suspender um medicamento, por outro lado, pode despertar desconfiança: será que o médico está desistindo de tratar? E se a doença voltar? E se o remédio ainda estiver fazendo efeito? Essas perguntas ajudam a explicar por que, mesmo quando surgem evidências de que determinada intervenção oferece pouco benefício ou pode causar danos, práticas médicas continuam sendo reproduzidas.
A medicina contemporânea ampliou sua capacidade de diagnosticar doenças, identificar riscos e oferecer tratamentos. O problema é que nem toda intervenção representa um ganho: exames podem revelar alterações sem relevância clínica, procedimentos podem desencadear complicações e medicamentos podem continuar em uso mesmo depois de a indicação original desaparecer.
“Existe a ideia de que mais é sempre melhor”, afirma Deborah Korenstein, médica internista e professora da Icahn School of Medicine at Mount Sinai, ligada ao Mount Sinai Hospital, em Nova York — um dos mais antigos e maiores hospitais universitários dos Estados Unidos. Korenstein pesquisa o excesso de exames e tratamentos, o chamado cuidado de baixo valor. “As pessoas pensam que, para ter saúde, é sempre melhor fazer mais exames. O que elas não percebem é que os exames também têm desvantagens. Você encontra algo que nunca precisava saber, começa a investigar, faz procedimentos invasivos e sente ansiedade.”
A resposta a esse problema não é abandonar tratamentos nem desconfiar indiscriminadamente da medicina, mas avaliar, caso a caso, se os benefícios continuam superando os riscos. Essa é a proposta da desprescrição — deprescribing, em inglês —, um processo clínico planejado para reduzir doses, substituir ou suspender medicamentos quando isso faz sentido para a saúde do paciente.
A MIT Technology Review Brasil ouviu especialistas do Canadá, dos Estados Unidos e do Brasil para entender por que rever uma receita pode ser uma forma de cuidado — e quais obstáculos ainda dificultam essa mudança.
A receita como prova de cuidado
Lisa McCarthy, farmacêutica canadense ligada à iniciativa internacional deprescribing.org, defende que a revisão dos medicamentos faça parte da rotina de prescrição. A pergunta não deveria aparecer apenas quando surgem efeitos adversos ou quando o paciente passa a tomar muitos remédios.
“Quando renovamos uma prescrição, precisamos nos perguntar: essa pessoa ainda precisa deste medicamento?”, diz McCarthy. A resposta pode mudar ao longo do tempo: uma condição que justificava determinado tratamento pode ter sido resolvida, a relação entre benefícios e riscos pode ter mudado ou um medicamento pode já não produzir o efeito esperado.
Para a farmacêutica, a desprescrição é um processo planejado, supervisionado e construído em parceria com o paciente — bem diferente de suspender um medicamento por conta própria, o que pode ser arriscado, sobretudo quando a retirada exige redução gradual.
Em muitos contextos, a prescrição se tornou parte da expectativa de uma consulta bem-sucedida. Para o profissional, prescrever pode parecer uma maneira rápida de demonstrar que ouviu a queixa e tomou uma atitude.
“Nosso mundo funciona com a ideia de que existe uma pílula para cada problema”, observa McCarthy. “E, ainda assim, sabemos que isso muitas vezes não ajuda.” A cultura da prescrição, segundo ela, não se limita a um país ou sistema de saúde: o uso de medicamentos continua crescendo até em lugares com recursos limitados.
Korenstein identifica um mecanismo semelhante. Ela lembra que, no início de sua carreira, costumava receitar um remédio contra tosse para pacientes com resfriado. O medicamento não era melhor do que opções disponíveis sem receita, mas a prescrição produzia uma sensação de acolhimento.
“Às vezes, os médicos prescrevem antibióticos não porque acreditam que eles vão realmente ajudar, mas porque isso faz o paciente se sentir cuidado”, afirma. Antibióticos, porém, não tratam infecções virais, e seu uso inadequado contribui para a resistência antimicrobiana.
Segundo Korenstein, estudos mostram que médicos podem superestimar o desejo das pessoas de receber antibióticos. Muitas vezes, o paciente apenas quer ser ouvido e compreender o que está acontecendo.
Explicar por que um medicamento não é indicado exige tempo, e as consultas na atenção primária costumam ser curtas. Mas Korenstein acredita que a solução passa por uma comunicação mais clara, e não necessariamente por consultas mais longas. Em vez de apenas negar a receita, o médico pode explicar o que suspeita, o que não considera provável e quais sinais justificariam uma nova avaliação.
“Os pacientes querem saber com o que precisam se preocupar e se você estará disponível caso algo ruim aconteça”, diz. Orientar sobre sinais de alerta e deixar claro quando procurar ajuda também são formas de demonstrar cuidado.
Quando um remédio cria a necessidade de outro: o efeito cascata
Se a prescrição pode se tornar automática, a revisão da lista de medicamentos é uma oportunidade de interromper uma sequência potencialmente problemática: a chamada cascata de prescrição, quando um efeito adverso de um medicamento é interpretado como um novo problema de saúde e tratado com outro remédio.
Dayani Galato, farmacêutica e professora do curso de Farmácia da Universidade de Brasília (UnB), onde pesquisa o uso racional de medicamentos em pacientes com doenças crônicas, explica que esse uso racional depende de muito mais do que uma simples receita. É preciso considerar a necessidade do tratamento, a escolha da terapia, a dose, a forma de administração e a duração. Um medicamento prescrito corretamente pode deixar de ser apropriado em determinadas circunstâncias. E não tomar um remédio necessário também pode provocar danos.
Uma cascata pode começar, por exemplo, quando alguém utiliza ácido acetilsalicílico (AAS) e apresenta desconforto gástrico. Se o sintoma for tratado apenas como um problema independente, pode surgir uma nova prescrição, como a de um protetor gástrico (como o omeprazol). Em algumas situações, a segunda medicação é apropriada e importante. Em outras, é necessário investigar se o primeiro tratamento está sendo usado corretamente e se continua indicado.
Esse cuidado é ainda mais importante na polifarmácia, termo que costuma descrever o uso de múltiplos remédios, frequentemente a partir de cinco, embora as definições variem. O número, sozinho, não determina se há um problema.
“Nem todo paciente polimedicado está fazendo uso irracional. Nem todo paciente polimedicado precisa de desprescrição”, ressalta Galato. Uma pessoa com diabetes, hipertensão, hipotireoidismo e outras condições pode precisar de tratamentos diferentes para controlar cada problema. A avaliação deve identificar se há medicamentos sem indicação atual, combinações inadequadas ou tratamentos cujos riscos passaram a superar os benefícios.
Galato lembra ainda que o uso racional não se limita a retirar medicamentos: pessoas com doenças crônicas às vezes interrompem o tratamento, por exemplo, para consumir bebidas alcoólicas. Em algumas situações, é preciso garantir que os tratamentos necessários sejam mantidos.
Quando as evidências mudam, a medicina precisa mudar com elas
A desprescrição também se relaciona a uma questão mais ampla: o que acontece quando novas evidências científicas contradizem uma prática médica estabelecida? Tratamentos são incorporados porque parecem promissores, mas estudos posteriores podem mostrar benefícios menores ou riscos maiores do que se imaginava.
Esse fenômeno é conhecido como medical reversal. Isso não significa que a ciência seja incapaz de orientar a prática: a revisão de recomendações faz parte do processo de produzir conhecimento.
Um exemplo é o uso de aspirina em baixa dose para prevenção primária de doenças cardiovasculares em idosos. No estudo ASPREE, publicado em 2018 no New England Journal of Medicine, 19.114 adultos mais velhos, sem doença cardiovascular conhecida, demência ou incapacidade, foram acompanhados por quase 5 anos e receberam aspirina ou placebo. A aspirina não melhorou significativamente a sobrevida livre de incapacidade — desfecho que considerava morte, demência ou incapacidade física persistente — e aumentou a ocorrência de hemorragias graves.
O resultado não significa que a aspirina deva ser suspensa por todos: ele vale para a prevenção primária, e não para quem já teve eventos cardiovasculares. O exemplo mostra por que a indicação precisa ser reavaliada periodicamente, considerando o perfil de risco e o objetivo do tratamento.
Para Korenstein, o excesso vai além dos medicamentos. “Em todos os lugares em que se procura por cuidados desnecessários, eles são encontrados”, afirma a pesquisadora. A dimensão do problema varia entre sistemas de saúde, mas a lógica de que uma intervenção adicional necessariamente representa uma vantagem está longe de ser válida.
O desafio de desaprender
No Brasil, o enfermeiro Ruy Barcellos, professor da Escola de Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) e do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, trabalha com o conceito de desimplementação, mais amplo que a desprescrição: o processo de abandonar práticas de saúde que deixaram de fazer sentido diante das evidências, do contexto clínico ou das necessidades dos pacientes. Ele é autor de um artigo sobre a desimplementação de cuidados de baixo valor publicado neste ano.
Barcellos chama atenção para o peso da cultura profissional. “Tem muitas [práticas] que são culturais, aquela questão assim: ‘nós sempre fizemos assim aqui’, ou ‘eu aprendi que se faz assim’. E a gente vai perpetuando aquela prática, que talvez não faça mais sentido no nosso dia a dia”, afirma.
Uma conduta pode sobreviver não porque continue sustentada pelas melhores evidências, mas porque está incorporada à rotina, aos protocolos e à formação dos profissionais. Abandoná-la pode ser mais difícil do que aprender uma nova técnica.
Há ainda o receio de ser responsabilizado por não intervir. Prescrever ou solicitar um exame é uma ação visível; optar por não fazer pode ser interpretado como omissão, mesmo quando a decisão está fundamentada em evidências.
Para Barcellos, é necessário distinguir a percepção de benefício da necessidade clínica. Um paciente pode sentir que determinado tratamento funciona, mas essa experiência não responde sozinha se o medicamento continua indicado. Da mesma forma, a avaliação clínica não deve ignorar aquilo que importa para a pessoa que está sendo tratada.
Como retirar com segurança
A desprescrição exige planejamento: revisar a lista completa de medicamentos, entender por que cada um foi iniciado, verificar se a indicação continua válida e avaliar efeitos adversos, interações e preferências do paciente.
Alguns medicamentos podem ser interrompidos em situações específicas; outros precisam ter a dose reduzida gradualmente para evitar sintomas de retirada ou o retorno da condição tratada. A equipe de saúde deve combinar com o paciente como será feita a mudança, quais sinais observar e quando haverá nova avaliação.
McCarthy enfatiza que o processo depende de parceria. “É uma decisão que tomamos juntos e que colocamos em prática juntos”, explica.
Interromper um tratamento também não garante economia de recursos nem resultados imediatos. E, embora a revisão possa reduzir o uso de medicamentos potencialmente inadequados, os estudos sobre seus efeitos em hospitalizações e mortalidade apresentam resultados heterogêneos.
Galato destaca os cuidados paliativos, que não se restringem aos últimos dias de vida. Quando uma doença grave evolui, pode ser necessário reconsiderar tratamentos preventivos ou intervenções que já não têm benefício proporcional e acrescentam desconforto.
Isso não significa retirar indiscriminadamente os medicamentos. Analgésicos e tratamentos para aliviar a falta de ar, por exemplo, podem ser fundamentais. A pergunta é se cada intervenção contribui para os objetivos de cuidado daquela pessoa.
O mesmo vale para idosos que usam diversos medicamentos e para quem recebe prescrições de diferentes profissionais: a revisão periódica evita que tratamentos sejam mantidos indefinidamente apenas porque foram iniciados um dia.
A mudança depende também de sistemas de saúde que valorizem a reavaliação e ofereçam tempo para a conversa clínica e o acompanhamento. Sem isso, manter a receita continua mais simples do que discutir por que ela pode não ser mais necessária.
A desprescrição, portanto, propõe o desafio de fazer com que a medicina seja tão criteriosa para interromper uma intervenção quanto é para iniciá-la. Isso exige reconhecer que o cuidado não está necessariamente na receita entregue ao final da consulta, mas na decisão que melhor atende às necessidades de cada pessoa.
Tatiana Ferraz
