Os números foram divulgados por meio do Painel de Estatísticas Processuais de Direito à Saúde e fazem uma leitura do primeiro semestre de 2026. Pela primeira vez, desde que a série é medida, a saúde suplementar gerou mais ações judiciais novas que o SUS: 181 mil contra 164 mil. Contudo, para quem acompanha de perto o tema, não há surpresa. A virada vinha se anunciando e é rastreável: no corte de 30 de abril de 2026 a diferença era de apenas 2 mil processos.
Desde 2025 o SUS vem em queda: recuo de mais de 5% em 2025 e de 7,3% neste semestre, enquanto a saúde suplementar cresceu 10% no período. Apesar de não surpreender, o dado impressiona, de fato, uma vez que os planos de saúde cobrem apenas 25% da população brasileira, enquanto o SUS tem cobertura universal.
Entre os estados que mais concentram processos estão São Paulo, Bahia e Rio de Janeiro. Já quanto aos temas mais recorrentes: 43% pedem tratamentos médico-hospitalares, 42% são referentes a reajustes e questões contratuais e 15% referentes a medicamentos. É importante destacar que, neste recorte, o volume de ações não é o único problema, já que o impacto financeiro por processo também é relevante, especialmente em demandas envolvendo medicamentos, tratamentos e procedimentos de alto custo. Esse não é um pico isolado: são duas curvas indo em direções opostas por razões regulatórias distintas.
Novas tecnologias fazem pressão
Os avanços da medicina, especialmente na genética, têm proporcionado a criação de tratamentos e terapias de última geração, muitas vezes capazes de mudar a história natural de algumas doenças ou chegando a níveis de remissão antes inimagináveis e, em alguns casos, a cura.
É preciso analisar com profundidade os dados compartilhados pelo CNJ: números de processos não devem ser interpretados isoladamente e é necessário considerar a população atendida, a quantidade de beneficiários, o tipo de demanda, os valores envolvidos e a metodologia de contagem. Entretanto, uma questão é comum às operadoras: o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. O rol é uma lista que define a cobertura mínima obrigatória de exames, consultas, cirurgias e tratamentos que os planos de saúde devem oferecer aos beneficiários. Após uma série de discussões, o Supremo Tribunal Federal (STF) estabeleceu, em 2025, critérios técnicos para obrigar a operadora a cobrir tratamento ou medicamento fora do rol. O tratamento precisa ser prescrito por um profissional da saúde e ter registro sanitário da Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), não pode haver negativa de incorporação da tecnologia anteriormente nem pendência de análise em proposta de atualização do rol, se faz necessário comprovar a ausência de alternativa terapêutica e, por fim, deve haver comprovação científica robusta sobre eficácia e segurança.
A deliberação foi tomada no julgamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 7265, apresentada pela União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (Unidas). A entidade questionava a mudança na Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998) introduzida pela Lei 14.454/2022. Segundo o relator do processo, o ministro Luís Roberto Barroso, a decisão busca equilibrar a proteção dos beneficiários com a sustentabilidade financeira das operadoras e reduzir a judicialização. Isso foi no final do ano passado, e ainda deve colher frutos conforme os tribunais começarem a aplicar os novos critérios. Por ora, o peso da judicialização é facilmente percebido não só nos dados do CNJ, mas também no balanço financeiro de diversas operadoras de saúde.
De todo modo, para além de uma discussão sobre atualização do rol de procedimentos, a sociedade precisa debater acesso às novas tecnologias em saúde. Torna-se primordial equilibrar incorporação, sustentabilidade e financiamento, buscando conciliar inovação com a capacidade financeira dos sistemas de saúde e com os princípios de equidade.
Um círculo vicioso
A questão do reajuste é colocada em destaque também como motivo para judicialização. O que precisamos compreender é que quanto mais processos ajuizados contra a saúde suplementar, maior é a tendência de que o índice siga em crescimento, uma vez que quem paga a conta pelos custos da judicialização são os próprios beneficiários.
Enquanto o SUS constitui uma política pública de caráter universal, financiada por meio da arrecadação de impostos, a saúde suplementar opera em mutualismo, sob uma lógica semelhante à de um sistema de seguro: as mensalidades pagas pelos beneficiários compõem um fundo coletivo destinado ao custeio dos atendimentos de seus usuários, conforme a necessidade.
Quando um tratamento não contemplado nas projeções e nos cálculos atuariais da operadora passa a ser custeado em decorrência de uma decisão judicial, o aumento das despesas pode comprometer a sustentabilidade do sistema de saúde. Esse impacto pode, posteriormente, refletir-se nos valores cobrados dos beneficiários, afinal, equilíbrio financeiro é o que buscam as empresas, inclusive as operadoras de saúde.
A judicialização da saúde nunca surge simplesmente como uma escolha do consumidor, mas como consequência da ausência de uma solução e por desconhecimento do que foi contratado. Quando um plano de saúde nega determinado tratamento prescrito pelo médico, limita uma cobertura ou aplica um reajuste que o consumidor considera incompatível com o contrato e com a legislação, o Judiciário acaba sendo procurado como mecanismo de proteção de direitos. Muitas vezes, o consumidor não possui conhecimento técnico ou jurídico suficiente para compreender exatamente quais são seus direitos e quais são os limites da cobertura contratada.
A judicialização na saúde revela uma questão maior: a necessidade de equilíbrio entre a sustentabilidade econômica das operadoras e a efetiva proteção dos beneficiários. De um lado, as empresas precisam preservar a viabilidade dos contratos e cumprir as regras regulatórias. De outro, o consumidor não pode ficar desamparado diante de uma situação que envolva a necessidade de assistência à saúde.
Nathalia Pompeu
